Наверх

Форма АДВ-3. Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства


Форма АДВ-3 — это заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства, которое подается в Пенсионный фонд Российской Федерации в случае утери застрахованным лицом своего страхового свидетельства.


Правила заполнения формы АДВ-3 Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства


  • Документ представляется в территориальный орган ПФР в случае утраты застрахованным лицом страхового свидетельства или непригодности страхового свидетельства для использования.
  • Документ заполняется лично застрахованным лицом.
  • Допускается заполнение формы АДВ-3 кадровыми либо другими службами организации, уполномоченными руководителем организации.
  • Правильность указанных в документе сведений заверяется личной подписью застрахованного лица.
  • Если застрахованное лицо не имеет возможности лично заверить документ по причине длительного (свыше одного месяца) нахождения в командировке, длительной болезни или по иной причине, страхователь (работодатель) указывает  причину в документе, который заверяет.

Бланк формы АДВ-3 

Перечень реквизитов формы АДВ-3 и порядок их заполнения

Реквизит

Правила заполнения

Обязательность заполнения

Данные, указанные в страховом свидетельстве
Фамилия
Имя
Отчество
Пол
Дата рождения
Место рождения
Реквизиты указываются в соответствии с правилами заполнения формы «Анкета застрахованного лица» Заполнять обязательно
Данные, действительные в настоящее время
Фамилия
Имя
Отчество
Пол
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Адрес постоянного места жительства
Адрес регистрации
Адрес места жительства фактический
Телефоны
Реквизиты указываются в соответствии с правилами заполнения формы «Заявление об обмене страхового свидетельства» Заполняются только изменившиеся анкетные данные.
В случае если изменилось Место рождения, указываются все составляющие данного реквизита.
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Реквизиты указываются в соответствии с правилами заполнения формы «Анкета застрахованного лица» Заполнять обязательно
Дата заполнения Указывается следующим образом:
ДД наименование месяца ГГГГ
Заполнять обязательно
Заполняется страхователем (работодателем) Заполняется в случае представления заявления через страхователя (работодателя)
...со страховым номеромУказывается страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица, содержавшийся в утраченном страховом свидетельстве, ранее предъявленном застрахованным лицом страхователю (работодателю).
В случае если данные о стаже и заработке застрахованного лица ранее представлялись в территориальный орган ПФР, следует зачеркнуть будут представлены, в противном случае следует зачеркнуть представлялись.
Заполнять обязательно
...сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР Заполнять обязательно